[열여덜 번째 기록] 약을 얼마나 먹어야 할까: 생애 말기의 덜어냄에 대하여
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| Photo by ksenia yakovleva on Unsplash |
약을 복용하면 몸에 어떤 반응이 일어날까. 병을 치료한다는 것이 곧 약을 먹는 일일까. 약이라는 물질에 대해 자주 생각하게 된다.
생애 말기를 보내는 노인들을 진료하다 보면 굉장히 많은 약을 복용하는 분들을 만난다. 하루에 수십 가지의 약을 드시는 경우도 있다. 처음 환자로 만나면 나 역시 그 수많은 약을 처방해야 한다. 오랜 세월에 걸쳐 쌓여온 복용 이력을 당장 무시할 수 없기 때문이다. 이후에 환자나 보호자의 성향에 따라 약이 더 늘어나기도 한다.
그런 과정을 반복하면서 솔직히 드는 생각이 있다. 대부분의 약은 먹지 않아도 크게 문제가 없다는 것이다. 분명히 필요한 약은 복용해야 하지만, 약의 개수가 적을수록 건강에 좋다. 왜 그럴까. 약은 화학물질이다. 약효를 발휘하거나 소화되기 위해서는 간과 신장에서 분해 과정을 거쳐야 한다. 나이가 들수록 장기 기능이 떨어지는 상황에서, 건강을 위해 복용한 약이 오히려 몸에 부담을 주는 역설이 생긴다. 아무리 좋은 음식도 소화가 되지 않으면 몸에 도움이 되지 않는 것처럼. 오히려 위장에 부담을 주어 기력을 더 떨어뜨릴 수도 있다. 노인들에게 흔한 흡인성 폐렴도 삼키는 기능이 저하되면서 음식물이 기도와 폐로 들어가 염증을 일으키는 경우다.
건강을 위한 모든 활동이 많다고 좋은 것이 아니다. 때로는 덜어내는 과정이 꼭 필요하다. 약이 대표적이다. 정확히 몇 세부터라고 선을 그을 수는 없지만, 장기 기능이 떨어지면 몇 년 전까지 문제없이 복용하던 약이 어느 순간 몸에 부담이 되고 독으로 작용하기 시작한다.
시간이 허락될 때, 나는 생애 말기 환자들과 약을 줄여가는 과정을 함께 한다. 일방적으로 몸에 좋지 않으니 드시지 말라고 하는 것이 아니라, 미세하게 나타나는 부작용을 함께 포착하고 약을 줄였을 때 몸이 편해지는 경험을 직접 느낄 수 있도록 한다. 몇 번 이런 과정을 거치면, 약을 덜 먹는 것이 오히려 몸에 더 좋다는 것을 스스로 깨닫기도 한다.
함께 임종을 맞이한 어르신이 있었다. 보호자인 딸은 처음에 병원에서 퇴원 후 처방받은 수많은 약을 모두 복용해야 한다고 생각했다. 처음에는 그 의견을 최대한 따랐다. 그런데 시간이 지나면서 기력이 떨어져 약은 물론 물조차 드시기 힘들어지셨고, 자연스럽게 약을 복용하지 않게 되었다. 약을 드시지 않는다고 달라지는 것도 없었고, 드신다고 좋아지는 것도 없었다. 그렇게 몇 달을 지내다 임종하셨고, 찾아뵙고 사망 선언을 해드렸다.
반면 어떤 환자는 90대에 접어들었는데도 불안함 때문에 수십 가지 약과 영양제를 끊지 못하고 있다. 이미 신장 기능이 많이 떨어진 상태인데, 복용하는 약들이 오히려 그것을 더 악화시키는 것으로 보였다. 그 불안한 마음은 충분히 이해한다. 하지만 수십 가지 약 복용을 중단한다고 해서 극적인 변화가 생기지도 않는다. 이러한 과잉 복용으로 실질적인 이득을 보는 것은 의료기관과 제약회사일 것이다.
생애 말기를 보내는 과정에서 필요한 것은 약뿐 아니라 우리의 모든 것을 조금씩 내려놓는 시간이다. 죽음을 맞이하는 일은 결국 모든 것을 다 내려놓고 가는 일이다. 쌓아두고 떠날 수는 없다.
어차피 죽으면 다 끝난다. 죽기 직전까지 약을 복용하든 무엇을 하든 그것은 각자의 자유다. 다만 의료적인 부분에 대한 집착을 줄이면, 경제적으로도 심적으로도 훨씬 편해질 것이다. 사람들은 편안히 죽고 싶다고 말한다. 그러면서 편안히 죽기 위해 노력한다. 하지만 편안히 죽기 위한 노력을 줄이는 것, 혹은 아예 하지 않는 것이 오히려 진정으로 편안한 죽음에 가까운 길일지 모른다.
편안한 죽음이라는 개념 자체가 이미 오염되어 있기도 하다. 약 이야기로 시작했지만 결국 삶을 정리하는 이야기로 이어졌다. 건강의 개념과 죽음에 대한 인식, 앞으로 더 이어가 보려 한다.
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이전 글에서 치료라는 이름의 억압에 대해서 정리했었습니다. 건강을 위해 하는 수많은 행위가 때로는 우리의 자율적인 삶을 치유하기보다 오히려 단단히 옭아매는 억압이 되기도 합니다. 우리가 당연하게 받아들이는 약이라는 물질 또한 마찬가지입니다. 우리가 맹신해 온 치료가 실은 또 다른 형태의 억압일 수 있다는 사실을 상기하며, 건강을 바라보는 새로운 관점을 함께 고민해 보시길 권합니다. [#17 건강에 대한 다른 관점: 치료라는 이름의 억압]
--- English version follows below.
[Post #18] How Much Medicine Is Enough?: On Letting Go at the End of Life
What does a drug actually do to the body? Is treating illness the same thing as taking medication? I find myself returning to these questions often.
When I visit elderly patients in the final stretch of their lives, I frequently encounter people taking enormous numbers of medications sometimes dozens of pills a day. When I take them on as patients, I am expected to continue prescribing much of what they've already been given. Years of accumulated prescriptions don't simply disappear; they carry their own momentum. And depending on the patient's inclinations or those of their family, the number of medications sometimes grows further.
After going through this process many times, I've arrived at an honest conclusion: most of these medications could be stopped without any significant consequence. There are drugs that are genuinely necessary, and those should be taken. But fewer medications is almost always better for the body. Here is why. Drugs are chemical compounds. To produce their effects or simply to be processed and eliminated they must be broken down by the liver and kidneys. This places a burden on both organs. As the body ages and organ function declines, a medication taken without incident at seventy can become a source of harm at eighty-five. The same logic applies to food: even the most nutritious meal does nothing if the body can no longer absorb it, and may in fact cause discomfort and drain what little energy remains. Aspiration pneumonia, common in older patients, is another version of this: when the swallowing mechanism weakens, food and liquid enter the airway and lungs, causing inflammation.
More is not better when it comes to health. There are times when the most useful thing is subtraction. Medication is the clearest example. There is no single age at which this shifts, but at some point when organ function has declined enough drugs that were previously well-tolerated begin to accumulate, to burden, and eventually to act more like poison than medicine.
When I have the time, I try to work through this process with patients at the end of life not by telling them unilaterally to stop taking their medications, but by watching together for the subtle signs of side effects, and letting them experience for themselves what it feels like when a drug is removed and the body responds with relief. After a few rounds of this, some patients arrive at the conclusion on their own: less medication feels better.
I once accompanied an elderly woman through her final months and her death. Her daughter had initially felt strongly that every medication prescribed at hospital discharge needed to be taken. I followed her wishes as closely as I could at first. But as time passed, the woman's strength declined to the point where she could barely take water, let alone pills, and the medications simply fell away on their own. Nothing changed for the worse when she stopped taking them. Nothing had improved while she was taking them. She lived out those final months without medication, and when she died, I came to make the declaration.
Another patient, now in her nineties, cannot bring herself to stop. Anxiety keeps her tethered to dozens of medications and supplements. Her kidney function has deteriorated significantly, and the drugs she is taking appear to be making it worse. I understand the fear. But stopping those dozens of pills would not produce any dramatic change in either direction. The ones who benefit most from this level of consumption are the medical institutions and pharmaceutical companies involved.
The end of life calls for a gradual letting go not only of medications, but of everything we have been holding. Death is the ultimate act of putting things down. Nothing can be carried out.
When it's over, it's over. What anyone takes or doesn't take in their final days is their own choice. But loosening the grip on medical intervention on the idea that the body must be continuously managed and supplemented tends to bring relief. Financial relief, and a quieter kind of peace. People say they want to die comfortably. And then they work very hard to achieve a comfortable death. It may be that the closest thing to a truly peaceful death is simply stopping that effort or never beginning it.
The concept of a comfortable death has itself become somewhat distorted. This began as a reflection on medication, and has become something else a reflection on how we prepare to leave. I'll keep following the thread: what health really means, and how we understand the end of it.
Further Reading
In my previous post, I examined the concept of oppression operating under the guise of "treatment." The very actions we perform to maintain health can sometimes function as a form of bondage, restricting our autonomy rather than liberating us. The chemical substances we call "medications" are no exception. I invite you to read the following piece, encouraging a shift in perspective to recognize that treatment itself can indeed be a form of oppression. [#17 A Different Way of Looking at Health: Care as a Form of Oppression]
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