[열여섯 번째 기록] 관료화된 돌봄에 대한 우려
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| Photo by markus winkler on Unsplash |
돌봄이 중요해진 시대다. 여기서 말하는 돌봄은 특히 고령자에 대한 돌봄이다. 고령화가 지속되면서 노인 돌봄은 사회의 중요한 문제가 되었다. 고령자는 질병을 경험하고 몸이 약해지면서 거동이 어려워지고 인지 능력이 떨어진다. 일상을 유지하는 데 도움이 필요하다. 수저를 드는 일부터 화장실로 이동하거나 기저귀를 교체하는 일까지, 누군가 바로 곁에서 실시간으로 도와야 하는 일들이 많다. 몸이 아플 때 혼자 병원에 갈 수 없어 이동 지원이 필요하고, 그것도 어려울 때는 의료진이 직접 집으로 찾아와야 한다. 돌봄의 필요 정도는 사람마다 달라서 모두에게 일률적으로 적용하기 어려운 부분도 있다.
방문 진료 의사로서 고령자와 장애인의 집을 찾아가며 느끼는 것이 있다. 돌봄 제도와 시스템이 늘어난다고 해서 실제 돌봄이 원활해지는지에 대해서는 다소 회의적이다. 돌보는 일은 누군가에게 도움을 주는 일이다. 그런데 도와주려는 사람이나 제도가 도움을 받는 사람과 잘 맞지 않을 때, 그 도움은 불필요한 행위가 된다. 돌봄은 감정적으로도 세심한 접근이 필요한 일인데, 도움이 필요한 대상을 일반적으로 상정하고 보편화된 방식을 일방적으로 제공하면 실제 효과가 없을 뿐 아니라 때로는 당사자에게 모욕감을 주기도 한다.
돌봄에 대한 과도한 관심은 대개 도움을 주는 쪽의 영향력에 집중되는 경향이 있다. 도움을 받는 사람은 부족한 존재에서 개선된 존재로 그려지며, 도와주는 쪽의 치적을 위한 도구적 역할에 머무르기 쉽다. 개선된 점이 있다 해도, 개선의 기준을 정한 것은 도와주는 쪽이다.
이것이 국가 정책이 되면 예산이 투입되고, 투입된 예산에 대한 성과를 요구 받는다. 돌봄을 받는 이들은 그 성과를 증명하는 대상이 된다. 가까운 거리에서 하루하루 이루어지는 돌봄의 힘든 순간들은 쉽게 사라지고, 멀리서 바라보는 공무원의 시야에 잡힌 정책적 성과만 남는다. 여기에 정치인의 시야까지 개입되면, 약자를 보살피는 일은 통치자의 치적으로 포장된다.
돌보는 행위는 성과를 보장하기 어렵다. 인간의 약함은 누군가 도와주지 않아서 생기는 것이 아니다. 거시적으로 보면, 사회에서 낙오한 개인이 약한 존재로 취급 받는 경우가 있다. 생물학적으로는 시간이 흐르며 자연스럽게 약해지는 부분도 있다. 미시적으로는 반복적으로 존중 받지 못하는 경험이 사람을 약자의 위치로 내모는 경우도 있다. 돌봄이라는 행위 하나로 이 세 가지 층위의 약함을 모두 해결하기는 어렵다.
사회적 몫을 어떻게 나눌 것인지는 근본적인 정치의 문제이기도 하고, 약육강식의 분위기가 만들어내는 차별에 대한 적극적인 시정이 필요한 부분도 있다. 돌봄이 실제로 할 수 있는 것은, 약한 개인에 대한 존중이다. 약함이 강함으로 바뀌거나 부족한 개인이 강한 개인이 되는 것이 아니라, 기본적인 일상을 유지할 수 있도록 돕고, 생명 그 자체로서 존중 받는 것이다. 시간이 지나며 몸은 더 약해지고 기능도 더 떨어진다. 죽음도 가까워진다.
의료 개입 역시 이러한 돌봄의 위계적 구조를 강화하는 도구로 작동할 가능성이 크다. 현대 의료는 본래의 목적에 따라 생명의 기능을 측정하고 부족한 부분을 약물 등으로 개선하려 한다. 그 과정에서 약함을 부정하고 자신의 능력을 과시하는 것이 의료 권력을 유지하는 방식이 된다. 돌봄을 정치적 성과로 활용하려는 정치인, 성과를 만들어야 하는 정책 집행자, 전문성을 증명해야 하는 의료 전문가의 목적은 쉽게 일치한다. 여기에 약자를 도와야 한다는 윤리적 선함까지 결합되면, 돌봄의 현실은 쉽게 무시된다. 사회복지 정책 역시 낙오하는 개인을 만들어내는 사회의 실패를 가리는 알리바이로 작동하기도 한다.
돌봄의 시대, 우리는 어떤 돌봄을 행하게 될까. 어쩌면 그 일은 매우 단순하고 사적인 일이기도 하다. 도움이 절실하지만 정작 필요한 순간에 손길이 닿지 않는 경우가 많다. 거창한 구호가 아니라, 헌신적인 돌봄자의 손에 의해 존재의 구원을 받기도 한다.
관료화된 돌봄은 고령자를 관리하는 생명 정치 기술에 가깝다. 그것은 생명 본연의 자율성과 자기 결정권보다는, 제도적 결정에 따르는 약한 몸으로 규정 짓는 방향으로 흐를 가능성이 높다. 다양한 현실에 대한 증언을 통해 존중을 가능하게 하는 실천을 구체적으로 모색해야 한다. 돌봄 정책을 둘러싼 나름의 반론을 거칠게 정리해보았다. 더 구체적인 이야기는 앞으로 차차 풀어가 보려 한다.
함께 읽어보기
돌봄은 선한 일이라고 여겨지지만 실제로는 관료화되면서 인간의 손길이 사라져 가고 있습니다. 돌봄이라는 개념 속에 권력 관계가 숨어있고 수직 관계가 작동하고 있지는 않은지 살펴볼 필요가 있습니다. 돌봄의 위계를 언급했던 이전 글을 같이 읽어보길 권합니다. [#10 통합돌봄에서 위계를 덜어내는 일]
--- English version follows below.
[Post #16] Concerns Over the Bureaucratization of Care
Care has become one of the defining concerns of our time and when I say care, I mean specifically the care of older people. As populations age, managing the needs of the elderly has become one of society's most pressing challenges. Older people experience illness, physical weakness, declining mobility, and cognitive deterioration. They need help to maintain basic daily life: lifting a spoon, moving to the bathroom, changing an incontinence pad. These are tasks that require someone physically present, often in real time. When illness makes independent travel to a hospital impossible, either transportation support is needed or medical professionals must come to the home. The degree of care needed varies considerably from person to person which makes any one-size-fits-all approach inherently limited.
Working as a house call physician, visiting the homes of elderly and disabled patients, I have come to feel genuinely uncertain about whether expanding care systems and care institutions actually makes care better.
Helping someone is a relational act. When the helper or the institution doesn't fit the person being helped, the help becomes something else: an unnecessary imposition, or worse. Care requires emotional sensitivity and attunement. When the person receiving care is treated as a generic recipient and given standardized assistance without regard for who they actually are, the intervention often fails to help and can leave the person feeling humiliated rather than supported.
The intense focus on care tends to concentrate authority on the giving side. The person being helped is framed as someone deficient before intervention and improved after serving, in effect, as a measure of the helper's achievement. Whatever improvement occurs, it is the helper who defined what improvement means.
When care becomes state policy, budgets are allocated and outcomes are demanded. Those receiving care become the subjects through whom results must be demonstrated. The difficult, granular, human moments that make up actual caregiving the ones that happen in close proximity, day by day disappear from view. What remains is the outcome legible to administrators from a distance. When politicians enter this picture, caring for vulnerable people becomes a governing achievement, something to be claimed.
Care cannot reliably produce measurable outcomes and that is not a failure of care. Human vulnerability is not caused by an absence of helping. At the structural level, individuals who have fallen outside the bounds of social participation are treated as weak and labeled accordingly. Biologically, the body weakens over time; that is simply what happens. And at the level of daily experience, vulnerability deepens when a person is repeatedly not respected, not seen, not treated as fully human. No care intervention can address all three of these at once.
The question of how social resources are distributed is fundamentally a political one. Active correction of the discrimination produced by a society that rewards strength is something the political system must address. What care itself can offer is more modest and also more essential: respect for a vulnerable person as they are. Not transforming the weak into the strong, but helping someone maintain the basics of daily life, and receiving them as a living being worthy of dignity. Over time, the body will weaken further. Function will continue to decline. Death will draw closer.
Medical intervention is particularly susceptible to becoming a tool that reinforces hierarchical care structures. Modern medicine, in its original purpose, measures bodily function and attempts to correct deficits through treatment. But in practice, the denial of weakness and the demonstration of professional capability become ways of sustaining medical authority. The goals of the politician who wants to claim care as an achievement, the policy administrator who needs demonstrable results, and the medical professional who must justify expertise all align easily. When this is wrapped in the ethical language of helping the vulnerable, the reality of care is easily overridden. Social welfare policy can function, in this way, as an alibi obscuring the social failures that produce disadvantaged individuals in the first place.
In this age of care, what kind of care will we actually practice? It may be that genuine care is, at its core, a simple and private thing. People in desperate need of help are often the last to be reached when they need it most. It is not through grand institutional programs but through the hands of a dedicated individual that something like salvation sometimes arrives.
Bureaucratized care resembles a technology of biopolitical management more than it resembles care. It tends to define people by their physical limitations and route them toward institutionally determined outcomes at the expense of autonomy and self-determination. What is needed is a concrete search for practices that make respect possible, grounded in testimony from the actual range of lived experience. These are rough thoughts a provisional objection to the direction care policy seems to be heading. I'll try to work through the specifics in the posts ahead.
Further Reading
While care is often viewed as an act of pure goodness, in reality, it is becoming institutionalized, losing its human touch. I recommend reading this previous post, which examines the hidden power dynamics and hierarchical relationships operating beneath the concept of care. [#10 Dismantling Hierarchy in Integrated Care]
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